Кучета - Котки - Бозайници - Птици - Влечуги - Риби - Земноводни - Насекоми - Бездомни животни

Лечение и профилактика на уролитиаза при кучета и котки

Лечение и профилактика на уролитиаза при кучета и котки

Мнениеот meri » Вто Окт 25, 2016 8:27 pm

Един от аспектите на фармакологичната терапия при уролитиаза е премахването на уролитите, създаване на условията, водещи до тяхното разтваряне. Такова лечение е необходимо по-често и е по-важно от хирургичното премахване на конкрементите. Медикаментозната терапия винаги е показана за предовратяване на рецидиви при уролитиаза или след хирургично премахване на камъните или след фармакологичното им разтваряне. Медикаментозната терапия също е показана за контрол на свързаните със заболяването уролитиаза инфекции на отделителната система.

Фармакологично разтваряне на камъните

Разтварянето е основано на принципа на не насищане на урината с минерални компоненти на тези кристали, които ние планираме да разтворим. С други думи, урината трябва да бъде не наситена с химически компоненти съставляващи същността на конкремента, което води до обратна тенденция - преход на кристалите от твърдото вещество пясък(или камък) в урината. И обратното, колкото повече е концентрирана урината, толкова по-бързо ще се формират конкрементите. По този начин прилагайки различни препарати, ние трябва да променим химическия състав на урината.

За да може да се разтвори камъкът той трябва да бъде потопен постоянно в такава по-неконцентрирана урина, за това идеално място за разтваряне ще бъде пикочния мехур. Бъбречните камъни също могат да се разтварят, ако функцията на органа е адекватна в засегнатия бъбрек, но за разтварянето на бъбречните камъни е необходимо повече време. Камъните, намиращи се в уретера или уретрата не могат да бъдат подложени на разтваряне, ако те не бъдат преместени в пикочния мехур по естествен път или чрез лекарско въздействие. За разтварянето на конкрементите в пикочния мехур са необходими от 2 до 4 месеца. Ако конкрементите са открити в уретрата на мъжки, по възможност трябва да се преместят обратно в пикочния мехур, за да могат да бъдат подложени на терапия, но в такива случаи съществува риск от повторно изместване в уретрата докато той се намали или изчезне. Съществуват разработени методи за разтваряне на пясъка и камъните от струвитен произход при кучетата и котките, а също резорбация на уратните и цистинови камъни при кучетата, но не толкова резултатни са методиките за калциево-съдържащите конкременти. Терапията необходима за разтварянето зависи от типа на пикочния конкремент. Много е важно да се установи типа на конкремента чрез изследване на урина заедно с клиничните данни.

Не трябва да се провежда случайно лечение, предполагайки някаква причина. Ако лечението е основано на догадки, както се очаква, пикочния конкремент няма да се разтвори, тъй като предположението може да бъде неправилно или конкремента може да съдържа повече от един вид уролити. Хирургичното премахване на конкремента е показано, ако камъка не се разтвори 2 месеца след медикаментозната терапия или ако има остри болки, кръвотечение, запушване на уретрата или уретера.

Животни, които преминават лечение по този начин трябва да се изследват редовно. Това изследване трябва да включва пълен анализ на кръв, биохимичен профил, анализ на урина, посявка от проба на урина, рентгенография/ УЗИ на коремна кухина. Оценката се провежда с три-седмичен интервал, ако състоянието на животното не изисква по-често изследване.

Решението за използване на консервативна или хирургична терапия на уролитиаза трябва да бъде индивидуално за всяко животно. Решението трябва да съдържа разположението и типа конкремент, възрастта н пола на животното и тежестта на неговите клинични признаци, наличие на други заболявания, рискът от анестезия, желанието на стопанина и готовността да спазва строгите изисквания на фармакотерапията при разтваряне на камъните. Размерът и количеството конкременти на влияят на ефективността на медикаментозната терапия. В някои случаи, хирургичната намеса е предпочитан метод за лечение.

Уролитиаза, причинена от струвитни, индуцирани инфекции

Разтварянето на струвитните уролити, които се образуват вторично при урея разцепваща се инфекция, преди всичко изисква контрол над тази инфекция, а също намаляване в урината на концентрацията на амоний, магнезий и фосфат.

При отстраняване на инфекцията, рН на урината се измества в кисела среда, повишавайки по този начин разтворимостта на струвитите. Инфекцията се отстранява чрез въвеждането на съответните антимикробни препарати. Антибиотикът се избира въз основа на посявката на урина, отделянето на патогена и проверка на неговата чувствителност към различните антибиотици. Повечето стафилококи и Proteus Spp, които участват в индуцирането на струвитите са чувствителни към ампицилин, амоксициклин, пеницилин, ако те не са станали устойчиви заради честото използване на тези антибиотици. Антибиотиците трябва да се назначават в пълна доза в продължение на 2 седмици, за такъв период, докато уролитите не станат рентгеново незабележими. Анализ на урина и посявка на урина трябва да бъдат изпълнени при всяко изследване, за да се уверите, че инфекцията се намира под контрол.

Специалните диети се използват от лекарите за намаляване на концентрацията на минералните компоненти на струвита. Ако това е суха храна, то това е храната S/D (Prescription Diets, Hill's Pet Products). Тази храна е съставена с намалено количество протеин, магнезий, фосфор и калций. Диетата често съдържа допълнителна сол, за стимулиране на жаждата и отделянето на по-неконцентрирана урина.
Противопоказанията на тази диета включват всякакви условия, при които солта не трябва да бъде завишена, в това число оток, хипертония, сърдечна и бъбречна недостатъчност, и животни с хипоалбуминемия. За животни с болни бъбреци диетата трябва да се въвежда бавно в продължение на няколко седмици, за да сте сигурни, че няма да се развие хипертония.

Ако стопанина използва за хранене само храна S/D, трябва да протече намаляване на концентрацията на урея, отделеното количество урина става не по-малко от 1,016 и рН на урината не по-малко от 6,5. Ако няма такава промяна, това означава, че стопанина не спазва диетичните препоръки. Концентрацията на нивото на алкалната фосфатаза в кръвта се увеличава. Тези промени са били свързани първоначално с намалената концентрация на протеин в диетата.

За котките също има съответната диета S/D, която е ограничена в магнезий, фосфор и калций с добавяне на сол, но с нормално съдържание на протеин. Тя също така е предназначена, за да доведе рН на урината и киселинността около 6,0. Също така има противопоказания, както и храната за кучета при хранене с храна S/D.

В случаите на използване на такива диети никакви добавки за подкиселяване на урината не се прилагат. Диетата трябва да се прилага от 2 до 4 седмици, след изчезване на камъните. Заради различните нужди в храненето при кучетата и котките, всеки вид трябва да се храни със съответната храна. С тези диети не трябва да се хранят подрастващите кучета и котки до 1- годишна възраст. Хирургията е по-подходяща за младите животни със струвитни камъни.

Ако животното употребява натурална диета, трябва да направите храната максимално овлажнена, диетата трябва да бъде ограничена(без прехранване), водата трябва да бъде омекотена и балансирана по минерален състав, по-точно на калций и фосфор.

Най-важната цел за промяна в диетата- кисела урина (pH-6,0), в която за бактериите, и за камъните се създават неблагоприятни условия.

При кучета с инфекции индуцирани от струвити конкрементите се разтварят след 3 месеца терапия(от 2 до 7 месеца).
При котките този вид струвити се срещат рядко, и се разтварят по-късно: от 9 до 13 седмици.

Изображение

Уролитиаза, причинена от "стерилни" струвити

При стерилните струвити лечението се състои от прилагането на диета или препарати подкиселяващи урината. Същата храна S/D се използва за кучета и котки. Същите предпазни мерки и противопоказания, за които беше написано по-горе. Стерилните уролити струвити се разтварят по-бързо, отколкото тези свързани с инфекции.
При кучетата средното време за разтваряне е 6 седмици, с диапазон от 1 до 3 месеца.
При котките се разтварят средно в продължение на 5 седмици, с диапазон от 2 до 20 седмици.

Уролитиаза, причинена от уратни камъни

Фармакологично разтваряне на уратите предполага използването на препарати, които намаляват образуването на пикочна киселина, и алкализират урината. За разтваряне са необходими от 2 до 4 месеца. Заради това, че бъбречните камъни, състоящи се от урати трудно се визуализират рентгенологично, терапията продължава още 1 месец след изчезването им при визуалната диагностика. Времето, необходимо за разтваряне варира от 8 до 11 седмици.

Тези препоръки са само за кучета. Те не са били оценени по безопасност и ефективност при котките. Хирургията остава препоръчителен метод за терапия на уратните уролити при котките, които рядко се срещат при тях.

Алопуринол намалява образуването на урати, инхибира ферментацията на ксантин оксидаза, която обикновено преобразува ксантин в пикочна киселина. Дозировката отговаря на 30мг/кг на ден, разделена на две или три дози. При кучетата не се наблюдават никакви странични ефекти при неговото приложение, за разлика от медицинската практика, когато при хората се усилва бъбречната недостатъчност.

Алкалазирането се достига с помощта на натриев бикарбонат. Дозировката на това средство трябва да поддържа рН на урината около 7,0. Началната доза е 2 таблетки/кг на ден(примерно 125 мг/кг/на ден) в 2-3 дози. Стопанина сам може да контролира рН на урината с помощта на специални тест ленти, за да може да направи съответната корекция на дозата. Доза, дори по-висока от 600мг/кг/ на ден може да бъде необходима. За ориентир четвърт чаена лъжичка натриев бикарбонат във вид на прах съдържа около 1 гр.

Целта за промяна в диетата е намаляване на потреблението на пикочна киселина, която първоначално се съдържа в пуриносъдържащите органи(бъбреци, черен дроб). От сухите храни се препоръчва диетата U/D, препоръчана от учените, докато други учени препоръчват S/D. И двете храни са ограничени на протеини. Предимството на U/D е това, че тя има тенденция да дава по- алкална урина, докато S/D окислява урината. Предимството на диетата S/D е това, че тя съдържа голямо количество сол за усилване на уринирането. Идеална суха диета, която да обединява всички предимства и недостатъци няма.

Натриев бикарбонат може да бъде добавен към храната S/D. Сол (1/3 ч.л./ 10 кг/ на ден, или 200 мг/кг/ на ден) или вода може да се добави в храната U/D за усилване на диурезата. Не трябва да забравяте за описаните противопоказания към добавянето на сол.

Уролитиаза, причинена от цистинови камъни

Терапевтичната резорбация на конкрементите от цистин включва в себе си приложението на препарати за намаляване на образуването на цистин, алкализиране на урината, както и промени в диетата. За разтваряне са необходими от 2 до 4 месеца. Лекарствената терапия се смята за по-важна, отколкото диетата или алкализиране на урината.

N- (2-меркапто пропионил)- глицин намалява концентрацията на цистин в урината, образуването на дисулфид цистеин, който е по-разтворим от цистин. Този препарат е по-нетоксичен, отколкото D- пенициламин(Купренил), който действа аналогично.
Дозировката на двата препарата е 30мг/кг/ на ден веднъж на ден или разделена на две равни дози. Оптималната дозировка за кучета до сега не е разработена и може да се променя от пациент към пациент. Тези препарати могат да предизвикат поражение на кожата, повръщане, треска, хемолитична анемия и лимфаденопатия.

С помощта на натриев бикарбонат или калциев цитрат лесно се алкализира урината до рН - 7,0. Намаляването на хранителните протеини било препоръчано с помощта на диетата U/D. Някои учени отбелязват, че ниското потребление на протеини малко влияе на образуването на цистин в урината.

Обемът на урината може да бъде увеличен чрез добавяне на вода към всяка диета или с помощта на подсоляване на храната (1/4 ч.л./ 10 кг/ на ден), за да се увеличи потреблението на вода, но по възможност подсоляването трябва да се избягва. Целта на тези препоръки се състои в това, че за да се поддържа специфично тегло на урината не по-малко от 1,025, което също изисква контрол.

Профилактика на уролитиаза при натурално хранене и фактори, допринасящи за възникване на заболяването

За разбиране на въпросите за профилактика на уролитиазата трябва да се разбират факторите и причините, допринасящи за тяхното възникване.
Те са следните:

1.Качество на храната и нейното количество.
Неправилното натурално хранене допринася за образуването на камъни. Преяждането, а особено честото хранене допринася за постоянното алкализиране на урината, тъй като веднага след хранене протича смяна на урината в алкалната среда за 2-4 часа. При хранене 5-7 пъти на ден урината остава алкална за постоянно. Това е разпространена практика, когато купата с храна стои пълна постоянно.

Недостигът на калций в храната при натуралното хранене допринася за нарушение на минералния обмен и формирането на фосфатни камъни.

Неправилната натурална храна или храненето със суха храна може да доведе до намаляване на естествената резистентност, което допринася за нарушение на бариерните функции на лигавиците в това число и на пикочния мехур, което от своя страна води до развитието на входящи инфекции и появата на инфекции индуцирани от струвитни камъни.

2.Качество на водата и нейното количество. Водопроводната вода е богата на разтворими соли, които допълнително влошават минералните разстройства. Препоръчва се да се купува мека стандартизирана вода при живеене в райони с твърда вода.

Недостатък на сухата храна е това, че при хранене с нея животното употребява по-малко вода, отколкото при натуралното хранене, което допринася за развитието на уролитиаза. Сухата храна е желателно да се овлажнява или да се избягва храненето с нея, а към натуралната храна да се добавя допълнително вода(особено за котките).

3.Слабо подвижен начин на живот при кучета и котки. В периода на почивка на вилата при котараците често всички нарушения с урологичната сфера преминават. Това е свързано с промяната на живот, качеството на употребяваната храна и вода.

4.Застой на урината при редки уринирания(често е свързано с малко пиене на вода), което създава условия за кристализация и формиране на камъни и пясък.

5.Генетична предразположеност. С това е трудно да се борите, но всички препоръки ще бъдат актуални и в този случай.

Едни пунктове са по-актуални за котките, други за кучетата. Спазването на посочените препоръки ще позволи да се предовратят повечето видове кристали, особено тези, появата на които не е свързана с генетична предразположеност.

Дози препарати, прилагани за разтваряне и профилактика на камъните в уринарния тракт на кучетата и котките:

Натриев бикарбонат- 120-200 мг/кг/ на ден(1 гр= 1/4 ч.л.);

Сол- 200 мг/кг/на ден (2 гр.= 1/3 ч.л.);

Алопуринол- 30 мг/кг/ на ден на 3 приема за разтваряне и 10 мг/кг/ на ден за профилактика;

Пенициламин- 30 мг/кг/ на ден на 2 приема;

2-Метилпроприонил-глицин- 30мг/кг/на ден еднократно или на 2 приема;

Хидрохлортиазид- 4-8 мг/кг/ на ден на 2 приема;

Калиев цитрат- 100-150 мг/кг/на ден на 2 приема;

Амониев хлорид- 200 мг/кг/на ден на 2 приема с храната;

DL-метионин- 600 мг/кг/ на ден на всички хранения.

Заблуди за причините за развитието на уролитиаза

1. "Храненето с риба води до развитието на уролитиаза".
Използването на риба като храна на котките не е свързано по никакъв начин с образуването на конкременти и уролитиаза.

2."Кастрацията на котката/ котарака влияят на развитието на уролитиаза."
Кастрацията не е свързана по никакъв начин с посочените фактори и изобщо не се отразява на възникването на уролитиаза. Ако не се смята, че кастрираните животни се движат по-малко от некастрираните.

Профилактика на рецидивите на образуването на камъни

Възникнали веднъж, конкрементите имат склонност да се образуват отново, ако не се провеждат превантивни мерки. Факторите, които предразполагат към формиране на камъни не могат да бъдат излекувани хирургично. Въпреки, че принципите на профилактика са същите както за лекарственото разтваряне, профилактичните мерки трябва да бъдат по-безопасни за непрекъснато и продължително използване.

В случаите, когато лекаря не дава препоръки за профилактика, конкрементите в повечето случаи рецидивират.

Профилактика на струвитите, индуцирани от инфекции

Най-важен фактор в профилактиката на рецидивите е премахването на инфекциите, а след това да се следи за възможните рецидиви на инфекцията.
Трябва да се уверите, че инфекцията е била отстранена, а не просто потисната. Анализ на култура на урината трябва да се провежда при всяко повторно изследване по време на процеса на разтваряне и след него. Антибактериалната терапия трябва да бъде непрекъсната в продължение на 2 седмици по време на лечението. Ако камъните са били премахнати хирургично, антибиотикотерапията трябва да бъде продължена още 3 седмици след операцията. В продължение на 1 седмица след разтваряне на камъните антибиотикотерапията се продължава. С помощта на анализ на урина и нейната посявка може да се откриват рецидиви на инфекциите, което изисква повторен курс антибиотици. Стопанина трябва да контролира pH на урината няколко пъти в седмицата, по урина, събрана сутрин преди хранене. Ако стопанина отбелязва pH на урината по-високо от 7,0, стопанина трябва да даде урина за анализ и посявка, защото инфекцията може да се активизира.

Профилактика на образуването на "стерилни" камъни

Профилактиката на рецидивите на уролитиаза при "стерилни" струвити е по-трудна, отколкото случаите, когато е причинена инфекция по неизвестни причини. Сега акцентът е насочен към диетата или използването на препарати, подкиселяващи урината.

За котките основно се прилага котешка храна C/D, за да се предоврати повторното формиране на стерилните урати от струвит. В храната за котки C/D
е намалено количеството на магнезий, фосфор, калций и храната окислява урината. В тази храна няма намаляване на съдържанието на протеин и натрий и по състав прилича на обикновената храна за котки. Освен това, пикочните окислители могат да бъдат използвани в комбинация с редовната храна за котки. Обикновено се прилага дозировка 600 мг/котка/ на ден DL-метионин или амониев хлорид. Това са относително високи дози. Има опасност от продължителното приложение на тези препарати. Храната C/D може да усилва хипокалемията при котките, особено ако има често нарушение на функциите на бъбреците. Количеството калий в диетата трябва да бъде увеличено, за да се избегнат тези проблеми.

При кучетата храната C/D се препоръчва за предовратяване на рецидив на стерилните струвитни камъни. Храната C/D за кучета е умерено ограничена в протеините, а също в магнезий, фосфор и калций. Това допринася до образуването на по-кисела урина. Също така храната е ограничена в натрий, което намалява нейната ефективност в усилване на диурезата. Друг вариант на профилактика е увеличения обем урина чрез подсоляване храната на животното(около 1/4 ч.л./10 кг/на ден)или чрез смесване на водата с храната за отделяне на по-голямо количество урина, не по-малко от 1,025. Освен това, пикочните окислители могат да бъдат използвани за поддържане на pH на урината не по-малко от 6,5.

Профилактика на образуването на камъни от калциев оксалат

Заради непълното разбиране на причините за образуване на камъни от калциев оксалат, профилактиката също остава под въпрос. В медицинската практика проблемите с калциев оксалат са много разпространени и голяма част от данните по ветеринарна медицина са екстраполирани от хуманната медицина. Методите на профилактика са съсредоточени към диетата, използването на диуретици, прилагането на цитрат. Ако тези кристали са свързани с хиперкалцемията, то най-важна част от профилактиката е откриването и успешното лечение на причините за хиперкалцемия. Най-честа причина за хиперкалцемия и свързаните с нея калциево оксалатни уролити е хиперпаратиреоидизъм.

Обща препоръка е препоръката за диета, включваща ограничаване на натрий, употреба на протеин, но без ограничение на употребата на фосфор и магнезий. Диетите предназначени за профилактика на струвити (S/D, C/D) не трябва да се използват. Повече подхождат диетите K/D или U/D, защото те са ограничени в натрий и протеин и не допринасят за повишаване на киселинността на урината. Другият вариант се състои в редовното хранене с продукти с намалено съдържание на протеин. Добавянето на сол не се използва за усилване на диурезата.

Тиазидни диуретици са били използвани в медицината, за да предовратят формирането на уролити от калциев оксалат, защото те увеличават бъбречната реабсорбация на калций. Именно поради тази причина, те никога не трябва да бъдат използвани при животни, които страдат от хиперкалцемия. Животни, хиперкалциурията при които е обусловена от чревна хиперабсорбация на калций могат да бъдат предразположени към хиперкалцемия при тази терапия. Съдържанието на калций в кръвния серум трябва да бъде проверено, когато тиазидните диуретици се използват за профилактика. Ефективността на тиазидните диуретици за предовратяване на уролитите от калциев оксалат при кучетата не е доказана.

Цитратите могат да предовратят образуването на кристали калциев оксалат благодарение на свързването с калция, образуването на разтворими соли. Цитратите също подкиселяват урината. Калциевият цитрат обикновено се използва в медицинската практика. Неговата ефективност при кучетата е неизвестна, но предложената доза е от 100 до 150 мг/кг/на ден разделена на две дози може да бъде приложена. Оптималната киселинност на урината за профилактика на калциев оксалат ще бъде pH 8,0 или в краен случай, не по-малко от 7,0, така че да не може да се предположи образуването на оксалатни соли. Странични ефекти при приложението на калиев цитрат не са били отбелязани при кучетата.

Профилактика на образуването на уратни камъни

Предпазването от този тип кристали съответства на процеса на разтваряне описан по-горе. Диетичните промени и подкиселяване на урината трябва да бъдат реализирани. Урината трябва да се проверява редовно за наличие на уратни кристали. Ако хиперурикемията се запази, въпреки диетичната терапия, то алопуринол в доза от 10 до 20 мг/кг/на ден, разделен на две дози може да бъде назначен. Обърнете внимание, че тази доза е по-малка, отколкото дозата, използвана за фармакологичното разтваряне на камъните.

Профилактика на образуването на цистинови камъни

Профилактиката е идентична на терапията при фармакологичното разтваряне. Страничните ефекти могат да възникнат при много продължително приложение във вид на поражение на кожата, които се решават с намаляване.

Профилактика на образуването на камъни от калциев фосфат

За сега няма установени и доказани ефективни методи за предовратяване на бъбречните камъни от калциев фосфат. Общите препоръки са аналогични на профилактиката при образуване на конкременти от оксалат. Ако тези бъбречни камъни са свързани с хиперкалцемия, то следва да се открият причините и да се лекуват.

Лечение на придружаващите уролитиаза инфекции на пикочните пътища

Лечението на инфекциите на пикочните пътища и свързаното с тях формиране на индуциран струвит вече е описано по-горе. Инфекциите на пикочните пътища, които придружават другите конкременти, които механично травмират лигавицата на пикочния мехур и уретрата. Във всички случаи на уролитиаза и при котките, и при кучетата анализът на урина е най-добре да се получи чрез цистоцентеза, резултатите от култивирането на такава урина ще отразяват по-точно бакобсеменността на пикочния мехур и урината. Ако инфекцията на пикочните пътища присъства, то трябва да се идентифицира причинителя в проверка на неговата чувствителност към различни антибактериални средства.

Ако анализа на урината показва за инфекция, а животното боледува тежко и се налага спешна операция, антибактериалната терапия трябва да започне преди получаване на резултата от посявката на урина. Ако са открити струвитни кристали, и животното не е получавало антибиотици в последно време, то ампицилин или амоксицилин са добър избор на препарат. Ако не са открити струвити, а всякакви други, то чревната пръчица е най-разпространения микроорганизъм, причиняващ цистит. В такива случаи курс триметоприм или енрофлоксацин ще бъде разумен избор за перорална терапия, в очакване на резултатите от посявката на урина.

Хлорамфеникол или първо поколение цефалоспорини ще бъде разумно да се прилагат за интравенозно приложение по време на операция или за животни, които са застрашени от сепсис.
Аминогликозидите могат също да се разглеждат за парентерално приложение(подкожно или интрамускулно въвеждане), докато функцията на бъбреците не е нарушена и в процеса на лечение на животното и диагностиката не са се наблюдавали влошавания на работата на бъбреците. Ако животното е приемало антибиотик, а в резултат на бактериалната посявка не е открита чувствителност към бактериите, то е необходимо да се повтори анализа на урина на бакобсеменността, за да се уверите в действителната неефективност на препарата преди да се откажете от него, ако състоянието на животното се влошава. Винаги, когато е назначен антибиотик за борба с потвърдена инфекция, трябва да се провеждат повторни анализи на урина за потвърждаване на неговата ефективност. Известно е, че препаратите трябва да се приемат в продължение на 3 седмици след операцията или с цел фармакологично разтваряне, в краен случай 1 седмица след момента, когато уролитите престанат да се визуализират рентгеново. Трябва да се избягва приложението на аминогликозиди. За да се уверите, че инфекцията е била ликвидирана, а не просто потисната, анализа на урина и посявката на урина трябва да се провеждат примерно 1 седмица след прекратяване на терапията и ежемесечно в продължение на 1 или 2 месеца.

http://www.allvet.ru/
Аватар
meri
Пчела работник
 
Мнения: 10358
Регистриран на: Пон Ное 26, 2007 2:58 pm

Назад към Ветеринарно медицински статии